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晕晕的——眩晕莫慌,大家来帮

编辑:王兴
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熟悉大家朝阳耳鼻咽喉头颈外科的都知道,早在2016年,我科联合神内、心内科成立了眩晕晕厥中心,以多学科诊疗的新模式,结合国内外先进的眩晕检测设备,为广大眩晕患者带来难得的福音。下面大家将为大家先容一些每个人必会的眩晕小常识,让眩晕不再神秘。眩晕莫慌,大家来帮!

1.鉴别眩晕、头晕与晕厥,大家晕不得

头晕、眩晕、晕厥是临床常见的症状,在门急诊中的发病率为5%~10%。其鉴别诊断的范围广泛,就诊于耳科、神内、心内、老年科、急诊科等众多科室,但有时是生死攸关的,所以,鉴别眩晕、头晕与晕厥,大家“晕”不得。

● 眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。它涉及多个学科,眩晕可由眼、本体感觉或前庭系统疾病引起,也可以由心血管疾病、脑血管疾病、贫血、中毒、内分泌疾病及心理疾病引起。患者有明显的外物或自身旋转感,常伴有恶心、呕吐,常突然发病并伴有明显的恐惧感。

● 头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉。主要是以在行立、坐、卧等运动或视物之时出现的自身摇晃不稳的一种感觉,无运动错觉或旋转的感觉。

● 晕厥是一种症状,为短暂的、自限性的意识丧失,常常导致晕倒。晕厥的发生机制是各种原因导致的短暂脑缺血,发生较快,恢复也较快。

2.警惕中枢性眩晕与恶性眩晕,大家慌不得

据相关统计,门诊最常见的眩晕疾病是良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、慢性主观性头晕、前庭偏头痛、后循环缺血、梅尼埃病等。大家的平衡感与定向感是由视觉系统、本体觉系统、前庭系统三个系统协调来完成的,这在医学上称为平衡三联。这一过程由外周的感受器传入脑干进行整合,中枢进一步联系运动系统,从而维持正确的空间感。一旦其中的某一个环节出现了异常,大家就会有眩晕的感觉。眩晕可以根据病变原因分为周围性眩晕、中枢性眩晕以及精神疾患相关性眩晕。眩晕约有20%到30%为中枢神经系统疾病所致,因此,平时需要警惕中枢性眩晕与恶性眩晕,大家“慌”不得。注重眩晕的持续时间、发作方式以及伴发症状,避免贻误治疗时机。

● 周围性眩晕通常是指前庭神经核团以下的前庭通路病变。周围性眩晕往往恶心和呕吐更为明显,多伴有耳部症状。

● 中枢性眩晕是指前庭核团到整合中枢、小脑、颞顶叶皮层等中枢前庭病变。如果眩晕突然发作并且伴有脑卒中的危险因素,如果患者患有新发的严重头痛或方向改变的自发性眼球震颤,必须警惕有无中枢性眩晕。

● 精神疾患相关性眩晕又称为恐惧性姿势性眩晕,视觉性眩晕,持续性位置感觉性头晕,近年来更多称为慢性主观性头晕。其特征以慢性非旋转型头晕为主要表现形式,亦可表现为不为外人觉察的主观不稳感,通常患者伴有敏感焦虑、惊恐发作。

眩晕有良性和恶性之分。良性眩晕指不危及生命或严重后果的眩晕症,而恶性眩晕通常指危及生命或严重致残性的眩晕。当然眩晕的良恶性并非绝对的,良性眩晕如果治疗不及时,发生诸如眩晕危象也会造成严重后果;而恶性眩晕如果治疗充分及时,也会预后良好。

● 良性眩晕多见于良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、前庭神经炎、梅尼埃病、前庭阵发症、前庭性偏头痛眩晕等多种外周性眩晕疾病。

● 恶性眩晕多见于假性前庭神经炎(mPICA供血区的小脑梗死)、伴有听觉前庭症状的急性脑卒中(AICA供血区的梗死),中枢性阵发性位置性眩晕等。

短暂性脑缺血发作(TIA)是中枢性眩晕的常见原因,它是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍,多表现为一过性的偏瘫、偏盲、偏身感觉性障碍,以及一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。大量研究显示,TIA患者早期发生卒中的风险很高,TIA患者7天内的卒中风险为4%到10%,90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件的总风险高达25%。因此TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件,是最为重要的急症,同时也是二级预防的最佳时机,必须重视。

3.鉴别周围性与中枢性眩晕,大家懒不得

近些年来,随着前庭系统研究的巨大进展,眩晕疾病的诊疗思维逐渐发生改变。根据前庭疾病国际分类(ICVD)的第2个层面,常见的前庭综合症分为急性、发作性、慢性前庭综合征,其中又根据周围性和中枢性进一步分类。即使是专业的医生,也需要通过详细的病史采集,细致的床边查体,必要的辅助检查进行定位定性,才能给出可能的判断。所以鉴别眩晕的性质,大家“懒”不得。

急性前庭综合征(AVS)表现为突发眩晕、步态不稳、眼震伴恶心、呕吐,常不耐受头动,持续时间数天到数周。耳科医生常使用HINTS测试初步快速判断患者是外周性或者中枢性病变,对于中高危患者的敏感性与特异性相对较高。HINTS测试包括三部分:

● 甩头试验HeadImpulse:扭动患者头部, 同时让患者盯住测试者鼻尖,观察患者是否出现眼震。

● 凝视试验Nystagmus:保持患者头部固定,让患者分别凝视正前、左边和右边的目标点,观察患者眼震方向及速率。

● 扭转偏斜试验Test ofSkew:使用手掌或者其他遮盖物挡住患者一只眼睛5-10秒后,移动遮挡物到另一只眼睛。如此反复。观察移开遮挡物后,是否存在眼球的运动。

良性阵发性位置性眩晕(耳石症,BPPV)是最常见的外周性前庭疾病,表现为头相对于重力方向改变头位所诱发的、突然出现的短暂性眩晕,通常出现在起床躺下翻身、低头抬头时,持续不超过1分钟,可伴恶心、呕吐等自主神经症状。好发于40岁以上人群,发病率随年龄增加而升高。耳石是存在于内耳前庭中囊斑上的碳酸盐晶体,是人体正常结构的一部分,但如果因为某种原因耳石脱落后滑落至半规管中,就会引起强烈的眩晕。耳科医生常使用体位实验来确诊,针对不同半规管类型选择不同方法进行手法复位。

临床上常用的前庭功能检查包括眼动功能检查、前庭-眼反射功能检查和前庭脊髓反射检查,近来一些新的检查手段也逐渐应用于临床,如前庭诱发的肌源性电位、主观垂直(水平) 视觉检查、动态视敏度检查和前庭高频刺激检查等。

综上所述,眩晕是一类涉及多学科、异质性疾病。作为患者,对于眩晕需要能够正确认识及时就医,做到“不晕”;能够充分警惕中枢恶性眩晕,做到“不慌”;能够耐心鉴别眩晕病因,做到“不懒”。作为医生,需要及时识别恶性眩晕挽救生命;正确诊治良性眩晕缓解症状。及时区别中枢和外周损害是解决问题的关键。眩晕的诊治需要将诊断、康复以及风险诊治结合起来,将治疗和预防结合起来。


前期晕晕系列回顾:

晕晕的——梅尼埃病

晕晕的——前庭性偏头痛

晕晕的——前庭神经炎

晕晕的——耳石症

晕晕的——迷路炎


参考文献:
[1]陈钢钢,张春明,高伟, 等.耳科医生如何在床旁初筛常见的中枢性“恶性眩晕”?[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(8):631-637.
[2]吴子明,张素珍.前庭功能检查与选择[J].中华耳科学杂志,2013,(3):397-400.
[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):173-177. 4
[4]田军茹,赵性泉.前庭疾病国际分类方向下眩晕疾病的临床诊疗思维及治疗原则[J].中华内科杂志,2016,55(10):746-749. 4
[5]中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国医师协会急诊医师分会.眩晕急诊诊断与治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(3):248-253. 4
[6]短暂性脑缺血发作中国专家共识组.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年)[J].中华危重症医学杂志(电子版),2012,05(2):100-105. 4
[7]FreeMedEducation.What is Vertigo?[EB/OL].https://www.youtube.com/watch?v=j04qNXaCm0Y, 2018–03–14/2020-3-23

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审校者:杜晶艳


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